진료기록 사본·열람 신청서

발급 · 열람 대상자
성 명		주민등록번호
주 소

(본인·상기환자)의 진료기록을 보인과 담당의사의 허락하에 복사·열람 하고자 하오니 승낙하여 주시기 바랍니다.

□ 타병원   □ 보험회사    □ 보훈처       □ 보훈처·부대    □ 국민연금관리공단

발급사유    □ 병원     □ 경찰서      □ 회사·학교    □ 개인보관용     □ 근로복지공단

□ 산재     □ 장애진단    □ 기타(                                             )

복사·열람을 원하는 부분

※ 미성년자, 전신병자, 법적 무능력자, 사망자 등의 경우에는 부모,보호자 또는 법적 대리인이 환자를 대신     할 수 있습니다. (단, 진료기록 복사 신청서 대리인이 신청할 경우에는 환자의 인감증명서, 위임장 및

대리인의 신분증이 필요 합니다.)

년      월      일

.신청자 성명 :                     (인)

주민등록번호 :

환자와의 관계 :

연락처 :